初診時のカルテは破棄されていたがその翌年のカルテに記載があったケース

相談時の状況

長年うつ病を患っておられる、50代の女性からご相談いただきました。
 
 

社労士による見解

この方は30代後半でお子さんを出産されたのですが、重度の知的障害と判明し、ストレスからうつ症状がでるようになりました。
過換気発作も度々起こるようになったため、近くの精神科を受診されたところ、うつ病と診断されました。

その精神科には1年くらい通院したものの改善しなかったため、その後はいくつかの精神科クリニックを転々とされていました。
現在は、一番最初に受診された精神科に再度通院されていました。
再診で最初に行かれた際に、「以前、○○年から通院していた」と医師へ伝えたところ、「○○年以前のカルテはすべて破棄したから、昔のことはわからない」といわれたそうです。

障害年金の申請には初診日の証明が不可欠であり、原則はカルテに基づかなければならないことをお伝えすると、驚いておられました。
カルテが破棄されていても、それに代わる客観的証拠があれば、初診日を証明することができます。
初診日が記載されている診察券や、転医する際の紹介状、お薬手帳なども有効な場合が多いですし、当時のスケジュール帳や日記に精神科を受診したことが記録されていて、それで証明できたこともあります。
 
しかしこの方は何も残っておらず、当時のことを証言してもらえる第三者もいないことがわかりました。
 
 

受任してから申請までに行ったこと

初診の精神科クリニックへ電話し、事情を説明したところ、院長に代わっていただくことができました。
 
すると、○○年以前の紙カルテは実際に破棄されていたのですが、それ以降のカルテは残されており、詳しく内容を確認していただくと、初診日が記載されている箇所が見つかりました。
医師に、当時のカルテは破棄しているため初診証明(受診状況等証明書)は書けないと言われてしまったのですが、残されていた記録に基づいて、ありのままをお書きいただければ問題ないことを説明すると、ご快諾いただけました。
 
 

結果

 無事初診日が認められ、障害基礎年金2級に決まりました。
 
 
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