脳出血による片麻痺で不当に3級とされたが再審査請求で2級に認めさせたケース

相談時の状況

脳出血のため重い右片麻痺が残ってしまった、40代男性からご相談いただきました。

 

社労士による見解

この方は数年前に職場で脳出血を発症し、救急搬送されました。

1か月ほど入院して保存療法を受けた後にリハビリ病院へ転院し、リハビリに励まれましたが、残念ながら重い右片麻痺が残りました。

右足は多少動かせるようになり、下肢装具を装着することで何とか歩行可能なほどまで回復されていましたが、右腕は麻痺が酷く、自力では殆ど動かせない程でしたので、右上肢だけでも障害等級2級に該当すると判断しました。

 

受任してから申請までに行ったこと

障害の範囲が上肢及び下肢などの広範囲にわたる肢体障害は、「肢体の機能の障害」の認定基準に基づいて審査されます。

この「肢体の機能の障害」は、従来であれば診断書の「日常生活における動作の障害の程度」に記載された「○・○△・△×・×」という記号が最重視され、どの記号がどの程度かかれるかによって等級が概ね決まっていました。


この方の診断書を主治医に作成してもらったところ、概ね「×」や「△×」で構成されていたものの、一部の動作が「○」や「○△」とされていました。

明らかに実態とは異なる印象でしたが、診断書は医師の判断に基づいて書かれるべきものであり、細かい内容まで社労士が口出しをしてしまうと、医師を怒らせてしまう可能性があるばかりか、不正行為と誤解されてしまう危険性もありました。

幸い、という言い方はおかしいかもしれませんが、この方の右片麻痺は上肢が特にひどく、全ての関節の筋力が「著減」とされていました。


「肢体の機能の障害」の認定要領には、「障害が上肢及び下肢の広範囲にわたる場合でも、上肢と下肢の障害状態に差がある場合は、障害の重い肢で障害の程度を判断する」と明記されています。

一上肢で見た場合に、全ての筋力が「著減」となっていれば、「一上肢の用を全く廃したもの」に該当し、そこだけで障害等級2級に認められるはずでしたので、そのまま申請手続きを進めました。


ところが申請から数か月後にご本人へ届いた年金証書を拝見すると、2級ではなく3級になっていました。

明らかに不当な審査結果でしたので、直ぐに近畿厚生局の社会保険審査官に対して、右上肢の障害状態だけでも障害等級2級に該当することが明らかである旨の文書を作成し、審査請求を行いました。


しかし残念ながら、約半年後に届いた決定書を見ると、2級への変更は認められず、却下されていました。

社会保険審査官によってダラダラと書き連ねられた2級に認められない理由を読んでみると、次のようなことが書かれていました。

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確かに右上肢の全ての関節の筋力が著減とされているが、右手のある力は6.2kgあり、「つまむ」や「握る」の日常動作が「○△」とされていることから、『総合的に判断』すると、2級に該当するほどではない。
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社会保険審査官は、この『総合的に判断』という表現が大好きです。
一見もっともらしく聞こえるものの、ものすごく曖昧で、こちらが的確に否定することが困難な表現なのです。

そこで再審査請求を行う際は、「右上肢の障害状態は肩・肘・手首の3大関節が用を廃している時点で間違いなく2級に該当しており、握力は等級判断になんの関係もない」ということを的確に指摘する文章を作成して提出しました。

 

結果

再審査請求から約半年後に厚生労働省から連絡が入り、障害厚生年金2級に処分変更となりました。

今回再審査請求までなだれ込んでしまった原因の一つとして、私が年金機構の審査を信用しすぎてしまったことも挙げられます。


障害等級審査は、年金機構の認定医が医学的な判断に基づいて行います。

しかしこの認定医というのは、普段は勤務医や開業医をされている普通のお医者さんで、全員が障害年金制度を正しく理解されているとはかぎりません。

それを正しい審査へ導くのが審査官の役割だと思うのですが、東京一括審査体制に変更されてからは不慣れな担当者が増加したためか、認定医をコントロールできていないと思われるケースが増えています。

申請するこちら側が障害認定基準を細部まで認識し、障害状態などが認定要領のどの部分へどう該当しているのかを、具体的に説明する文章まで記載しておかなければ、正しく審査してもらえないことも増えてしまいました。

非常におかしな状況ですが、これが実態です。

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